Raportul de la Floreasca: În sală nu era niciun medic primar când a luat foc pacienta. Costache: „Lanț de erori, au fost încălcate proceduri”

102
8 minute de lectură

Niciunul dintre medicii aflaţi în echipa operatorie, în cazul femeii arse în timpul unei intervenţii chirurgicale la Spitalul Floreasca, nu era în serviciul de gardă, iar la începutul operației nu se afla niciun medic primar în sală, doar rezidenți, a explicat ministrul Sănătății, Victor Costache, la conferința de presă de marți.

Urmăriți-ne și pe Facebook.

„Niciunul din medicii aflaţi în echipa operatorie nu se afla în serviciul de gardă. Deci avem o pacientă care a sângerat şi care s-a deteriorat pe parcursul nopţii, s-a intervenit la 9 dimineaţa, iar în echipa operatorie s-a preferat să se intervină cu un medic rezident şi apoi cu un medic specialist venit de acasă, în loc să intervină echipa de medici primari, care erau de gardă în spital”, a declarat Costache.

Suspiciuni și în alte cazuri. Costache: „Am trimis Corpul de Control din nou”

Ministrul a menţionat şi alte nereguli referitoare la folosirea substanţei dezinfectante, constatate în urma verificărilor de la Spitalul Floreasca.

„A existat un lanț de erori în acest caz. Au fost încălcate proceduri și protocoale. Este regretabil ce s-a întâmplat. Am luat decizia de a continua controlul și am trimis corpul de control din nou la spital deorece există suspiciuni în ceea ce privește și alte cazuri. Managementul unității sanitare a decis revocarea din funcția de șef de secție a prof.dr. Beuran Mircea și conducerea ministerului a decis demitarea acestuia din funcția de șef a Comisiei de specialitate din cadrul MS”, a declarat Victor Costache, ministrul Sănătății.

Nereguli grave în fișele completate de medicii din sala de operație

În urma cercetărilor efectuate, echipa de control a ministerului a ajuns la concluzia că biocidul care a fost utilizat în cadrul intervenției era pe bază de etanol 89% și a fost administrat incorect pentru dezinfecția câmpului operator.

„Biocidul este avizat şi este conceput să fie folosit numai pentru dezinfecţia chirurgicală a mâinilor echipei operatorii şi nu pentru dezinfecţia pacienţilor. (…) S-a ignorat o procedură care este adoptată la scară largă la nivel naţional (…), procedura de dezinfecţie a tegumentelor, în care se foloseşte în primă instanţă betadina şi în cazul pacienţilor alergici la iod se foloseşte gluconatul de clorhexidină. (…) S-a subdiagnosticat sau s-a diagnosticat greşit această alergie la iod, nu există niciun element care să indice alergia la iod a pacientei şi, practic, în ambele intervenţii chirurgicale a fost folosită această substanţă pe bază de etanol cu un risc combustional major. (…) În acest context de risc combustional major şi de biocid utilizat greşit se foloseşte bisturiu electric şi astfel ajungem la acest eveniment deosebit de grav”, a precizat Victor Costache.

Printre neregulile constatate este și modul în care a fost consemnată operația în raportul medicilor.

„În protocolul operator, acest accident combustional apare separat, într-o anexă (…) şi ne întrebăm de ce acest accident deosebit de grav nu a fost menţionat de la început”, a spus Costache.

În fișele de anestezie și recuperare postoperatorie imediată, la rubrica Antecedente alergice sunt trecute neclar mențiuni în legătură cu alergia la betadină, se mai arată într-un comunicat al Ministerului Sănătății. Aceste mențiuni nu sunt susținute în formularul de consimțământ pentru anestezie generală, scris la data de 10.12.2019 de către pacientă în vederea efectuării intervenției chirurgicale. Astfel, pacienta completează și semnează că are „alergie” la plante și un medicament, deși pe formular aparași alergia la Iod, pacienta nu bifează și secțiunea din care să reiasă că ar avea alergie la Iod și semnează formularul de consimțământ, care este semnat și de medicul anestezist.

Șeful de tură asistent a completat în locul medicului care a făcut intervenția

Din Foaia de Observație a pacientei nu reiese dacă aceasta a fost sau nu testată cu privire la alergia la Iod, testarea fiind în sarcina echipei medicale din cadrul secției de Chirurgie 3, în conformitate cu Regulamentul de Organizare și Funcționare. 

De asemenea, „nu a fost respectată Procedura operațională denumită Înregistrarea, centralizarea și prelucrarea incidentelor și accidentelor intra și perioperatorii, elaborate, deoarece acestea prevedea ca înregistrarea incidentelor în registrul de prelucrare a incidentelor si accidentelor intra si perioperatorii să se efectueze de către medicul implicat direct în manevra sau intervenția la care s-a produs incidentul/accidentul. Precizăm că incidentul este consemnat la data de 22.12.2019, de către șef de tură asistent”, se mai arată în comunicatul ministerului

Operație începută doar cu rezidenți

Manopera preoperatorie cu privire la aseptizarea câmpului operator a fost greșit aplicată de către medicul rezident, deoarece a fost utilizat un biocid puternic inflamabil, care conform avizului trebuie să se păstreze departe de sursă de căldură, scântei, flăcări deschise, suprafețe încinse, ca urmare și departe de contactul cu un electrocauter.

Din imaginile video reiese că s-a aplicat o cantitate mai mare de biocid decât ar fi trebuit și nu s-a așteptat uscarea acestuia înainte de intervenție, mai precizează reprezentanții ministerului.

De asemenea, echipa de medici care asigura garda la data incidentului, în cadrul Secției Clinice de Chirurgie, nu a participat la intervenția chirurgicală asupra pacientei, astfel cum era prevăzut în fișele de post ale acestora. Niciunul din medicii aflați în echipa operatorie nu se afla în serviciul de gardă, așa cum se poate observa din graficul de gărzi din data de 22.12.2019.

„Rezidenţii, atunci când intervin într-un timp operator, trebuie să fie sub directa şi stricta supraveghere a îndrumătorului sau responsabilului de rezidenţi, lucru care nu s-a întâmplat în acest caz”, a mai spus ministrul Sănătăţii.

Astfel, nu au fost respectate prevederile Ordinului comun MS/MECT nr. 1141/1386/2007, privind modul de efectuare a pregătirii prin rezidenţiat care precizează faptul că rezidenții „au dreptul să examineze pacienţii, să aplice soluţii terapeutice sub stricta supraveghere a îndrumătorului sau responsabilului, utilizând abilităţile dobândite, în conformitate cu nivelul lor de pregătire”. În cazul de la Floreasca, medicul rezident Bogdan Dumitriu a efectuat manevre preoperatorii și operatorii în lipsa îndrumătorului de rezidențiat.

Sancţiunile aplicate de Ministerul Sănătății

Pentru neregulile constatate cu ocazia controlului, au fost aplicate șase amenzi contravenţionale în valoare totală de 29.600 lei, astfel:

  • Spitalul Clinic de Urgenţă Bucureşti aprimit o amendă în valoare de 20.000 lei, pentru nerespectarea protocolului de lucru de către personalul medical privind pregătirea preoperatorie a pacientei B.G.
  • Medicul șef de secție a primit o amendă în valoare de 2.000 lei, pentru nerespectarea protocolului de lucru de către personalul medical privind pregătirea preoperatorie a pacientei B.G.
  • Medicul specialist a primit o amendă în valoare de 2000 lei, pentru nerespectarea protocolului de lucru de către personalul medical privind pregătirea preoperatorie a pacientei B.G.
  • Medicul rezident chirurgie generală a primit o amendă în valoare de 1.600 lei, pentru nerespectarea instrucţiunilor producătorului privind indicaţiile de utilizare a produsului biocid Skinman Soft Protect.
  • Asistentul medical bloc operator departament (sala 1) a primit o amendă în valoare de 2.000 lei, pentru nerespectarea protocolului de lucru privind pregătirea preoperatorie a pacientei B.G.
  • Asistentul medical bloc operator departament (sala 1) a primit o amendă în valoare de 2.000 lei, pentru nerespectarea protocolului de lucru privind pregătirea preoperatorie a pacientei B.G.

Ministerul a mai anunțat că se va actualiza Procedura operațională privind pregătirea preoperatorie și accesul în sala de operație a pacientului până pe 10 ianuarie.

Ministerul Sănătății a mai atras atenția asupra respectării reglementărilor aflate în vigoare și a dat dispoziție pentru reinstruirea întregului personal medical și auxiliar, după caz, cu privire la modul de utilizare a produselor dezinfectante și medicamentoase, după caz, până pe 20 ianuarie.

Nu în ultimul rând, ministerul a mai cerut Inspecției Sanitare de Stat ca până pe 20 martie să verifice neconformitățile care au dus la suspendarea acreditării spitalului.

Urmăriți-ne și pe Facebook.


1 COMENTARIU

  1. Date fiind aceste fușereli ale unor reguli elementare într-o situație ca aceasta,de ce protestează domnii,doamnele și domnișoarele doctor și asistente/asistenți,ce-or fi,vis-a-vis de demiterea din funcția de șef de secție a inenarabilului doctor Beuran?
    Cum adică,chiar nu are ȘEFUL nicio responsabilitate????

LĂSAȚI UN COMENTARIU

Comentariul:
Introduceți numele